Rehabilitacja Poznawcza w Schizofrenii: Rola Treningu Pamięci Roboczej

Schizofrenia jest złożonym zaburzeniem psychiatrycznym charakteryzującym się szeregiem objawów, które znacząco wpływają na myśli, percepcję, emocje i zachowanie jednostki. Według Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych, Wydanie Piąte (DSM-5), schizofrenia jest definiowana przez obecność dwóch lub więcej z następujących objawów przez co najmniej miesiąc (lub krócej, jeśli skutecznie leczona), przy czym co najmniej jeden z nich musi być urojeniem, halucynacją lub zdezorganizowaną mową (American Psychiatric Association, 2013):

1. Urojenia
2. Halucynacje
3. Zdezorganizowana mowa
4. Znacznie zdezorganizowane lub katatoniczne zachowanie
5. Objawy negatywne (np. zmniejszona ekspresja emocjonalna)

Ponadto, kryteria DSM-5 wymagają, aby te objawy powodowały znaczne upośledzenie w jednym lub więcej głównych obszarach funkcjonowania, takich jak praca, relacje międzyludzkie lub samoopieka, przez znaczną część czasu od początku zaburzenia. Oznaki zaburzenia muszą utrzymywać się przez co najmniej sześć miesięcy, w tym co najmniej miesiąc objawów fazy aktywnej (Tandon et al., 2013).
Ważne jest, aby zauważyć, że DSM-5 wprowadził kilka zmian w kryteriach diagnostycznych schizofrenii w porównaniu z poprzednimi edycjami. Na przykład, usunięto specjalny status wcześniej przyznawany dziwacznym urojeniom i halucynacjom słuchowym pierwszego rzędu Schneidera. Ponadto, DSM-5 wyeliminował klasyczne podtypy schizofrenii (paranoidalny, zdezorganizowany, katatoniczny, niezróżnicowany i rezydualny) ze względu na ich ograniczoną stabilność diagnostyczną, niską wiarygodność i słabą trafność (Tandon et al., 2013).
Szacuje się, że częstość występowania schizofrenii w ciągu życia wynosi od 0,3% do 0,7% (American Psychiatric Association, 2013). Początek objawów psychotycznych występuje zazwyczaj między połową drugiej a połową czwartej dekady życia, przy czym szczyt wieku zachorowania na pierwszy epizod psychotyczny przypada na wczesne do połowy dwudziestych lat u mężczyzn i późne dwudzieste lata u kobiet (Häfner et al., 1998).

Deficyty Poznawcze w Schizofrenii

Upośledzenia poznawcze są powszechnie uznawane za kluczową cechę schizofrenii, z deficytami obserwowanymi w wielu domenach. Dwa obszary szczególnego zainteresowania w badaniach nad schizofrenią to pamięć robocza i funkcje wykonawcze, które odgrywają kluczową rolę w codziennym funkcjonowaniu i są często upośledzone u osób z tym zaburzeniem (Millan et al., 2012).

Pamięć Robocza w Schizofrenii

Pamięć robocza odnosi się do systemu poznawczego odpowiedzialnego za tymczasowe przechowywanie i manipulowanie informacjami. Jest kluczowa dla uczenia się, rozumowania i rozumienia języka. Liczne badania konsekwentnie wykazywały, że osoby ze schizofrenią wykazują znaczące deficyty w pamięci roboczej w porównaniu do zdrowych osób kontrolnych (Lee & Park, 2005).
Kompleksowa meta-analiza przeprowadzona przez Lee i Park (2005) badała wydajność pamięci roboczej w różnych zadaniach u osób ze schizofrenią. Wyniki ujawniły duże deficyty w pamięci roboczej we wszystkich trzech domenach: fonologicznej, wizualno-przestrzennej i centralnego wykonawcy. Te ustalenia sugerują, że upośledzenie pamięci roboczej jest solidną i wszechobecną cechą schizofrenii.
Deficyty w pamięci roboczej obserwowane w schizofrenii nie ograniczają się do konkretnej modalności lub zadania. Upośledzenia zostały udokumentowane zarówno w zadaniach pamięci roboczej werbalnej, jak i wizualno-przestrzennej. Na przykład, osoby ze schizofrenią często mają trudności z zadaniami wymagającymi utrzymania i manipulowania informacjami słuchowymi, wizualnymi, leksykalnymi lub semantycznymi (Barch & Ceaser, 2012).
Badania neuroobrazowe dostarczyły wglądu w neuronalne podstawy deficytów pamięci roboczej w schizofrenii. Dowody sugerują, że występują zaburzone interakcje czołowo-skroniowe podczas zadań pamięci roboczej u pacjentów ze schizofrenią (Perlstein et al., 2001). Te zmiany w wzorcach aktywacji mózgu mogą przyczyniać się do obserwowanych upośledzeń w wydajności pamięci roboczej.

Funkcje Wykonawcze w Schizofrenii

Funkcje wykonawcze obejmują zestaw wyższych procesów poznawczych, które umożliwiają zachowanie ukierunkowane na cel, w tym planowanie, hamowanie, elastyczność poznawczą i podejmowanie decyzji. Deficyty w funkcjach wykonawczych są uważane za cechę charakterystyczną upośledzenia poznawczego w schizofrenii i mają znaczące implikacje dla codziennego funkcjonowania i ogólnej jakości życia (Orellana & Slachevsky, 2013).
Badania konsekwentnie wykazywały, że osoby ze schizofrenią wykazują upośledzenia w różnych domenach funkcjonowania wykonawczego. Krytyczny przegląd przeprowadzony przez Orellana i Slachevsky (2013) podkreślił następujące kluczowe ustalenia dotyczące dysfunkcji wykonawczych w schizofrenii:
Planowanie i organizacja: Pacjenci ze schizofrenią często mają trudności z zadaniami wymagającymi strategicznego planowania i organizacji zachowania (Velligan et al., 2000).
Uwaga i hamowanie: Powszechnie obserwowane są deficyty w selektywnej uwadze i kontroli hamowania, wpływające na zdolność skupienia się na istotnych informacjach i tłumienia nieistotnych bodźców (Nuechterlein et al., 2008).
Elastyczność poznawcza: Osoby ze schizofrenią często wykazują trudności w adaptacji do zmieniających się wymagań zadań i przełączaniu się między różnymi zestawami poznawczymi (Miyake et al., 2000).
Pamięć robocza: Jak omówiono wcześniej, upośledzenia pamięci roboczej są wyraźną cechą dysfunkcji wykonawczej w schizofrenii (Lee & Park, 2005).
Rozwiązywanie problemów: Pacjenci często wykazują trudności w generowaniu i wdrażaniu skutecznych strategii dla zadań związanych z rozwiązywaniem problemów (Seidman et al., 2010).
Podejmowanie decyzji: W schizofrenii zgłaszano upośledzenia w procesach podejmowania decyzji, szczególnie w sytuacjach związanych z niepewnością lub komponentami emocjonalnymi (Bechara et al., 1994; Bechara et al., 1999).
Stwierdzono, że nasilenie deficytów funkcji wykonawczych w schizofrenii koreluje zarówno z objawami negatywnymi, jak i dezorganizacją (Martino et al., 2007). Sugeruje to potencjalny związek między kliniczną prezentacją zaburzenia a leżącymi u jego podstaw upośledzeniami poznawczymi.
Najnowsze badania skupiają się również na rozróżnieniu między “zimnymi” a “gorącymi” funkcjami wykonawczymi w schizofrenii. “Zimne” funkcje wykonawcze odnoszą się do procesów poznawczych, które są względnie neutralne emocjonalnie, takich jak pamięć robocza i planowanie. W przeciwieństwie do tego, “gorące” funkcje wykonawcze obejmują komponenty emocjonalne lub motywacyjne, takie jak podejmowanie decyzji w sytuacjach nacechowanych emocjonalnie lub teoria umysłu. Badanie przeprowadzone przez García-Fernández et al. (2020) wykazało, że pacjenci ze schizofrenią osiągali gorsze wyniki zarówno w zadaniach zimnych, jak i gorących funkcji wykonawczych w porównaniu do zdrowych osób kontrolnych. Sugeruje to, że dysfunkcja wykonawcza w schizofrenii wykracza poza czysto poznawcze domeny i obejmuje również aspekty społeczno-emocjonalne.

Trening Pamięci Roboczej w Schizofrenii

Biorąc pod uwagę znaczący wpływ deficytów pamięci roboczej na codzienne funkcjonowanie w schizofrenii, rośnie zainteresowanie rozwijaniem interwencji mających na celu poprawę wydajności pamięci roboczej. Programy treningu pamięci roboczej wykazały obiecujące wyniki w różnych populacjach, w tym u zdrowych osób i tych z innymi zaburzeniami poznawczymi. Jednak skuteczność takich interwencji w schizofrenii pozostaje tematem trwających badań i debat (Wykes et al., 2011).
Kilka badań analizowało efekty treningu pamięci roboczej u osób ze schizofrenią, z mieszanymi wynikami. Niektóre kluczowe ustalenia z tych badań obejmują:
Poprawa pamięci wzrokowej i werbalnej: Badanie Hubacher et al. (2013) wykazało, że cztery tygodnie treningu pamięci roboczej prowadziły do poprawy zarówno pamięci wzrokowej, jak i werbalnej u pacjentów z przewlekłą schizofrenią. Sugeruje to, że ukierunkowany trening poznawczy może mieć potencjał do poprawy specyficznych aspektów funkcjonowania pamięci w tej populacji.
Efekty długoterminowe: Subramaniam et al. (2014) zgłosili zwiększoną wydajność pamięci roboczej sześć miesięcy po 16-tygodniowym programie treningu pamięci roboczej. To odkrycie jest szczególnie zachęcające, ponieważ wskazuje, że korzyści z treningu poznawczego mogą utrzymywać się w czasie.
Zmiany w aktywacji mózgu: Meta-analiza Li et al. (2015) ujawniła, że trening pamięci roboczej był związany ze zmianami w wzorcach aktywacji mózgu u osób ze schizofrenią. Sugeruje to, że trening poznawczy może mieć potencjał do wywołania neuroplastycznych zmian w regionach mózgu zaangażowanych w przetwarzanie pamięci roboczej.
Ograniczone efekty transferu: Podczas gdy niektóre badania wykazały poprawę w trenowanych zadaniach pamięci roboczej, transfer tych zysków na nietrenowane zadania lub inne domeny poznawcze był mniej spójny. Na przykład, randomizowane badanie kontrolowane Jahshan et al. (2019) wykazało, że trening pamięci roboczej prowadził do znaczących zysków w nietrenowanych zadaniach szybkości przetwarzania, ale wykazywał niespójne efekty w zadaniach dalekiego transferu.
Poprawa specyficzna dla domeny: Badanie Jahshan et al. (2019) podkreśliło również, że trening szybkości przetwarzania prowadził do znaczących zysków w nietrenowanych zadaniach szybkości przetwarzania, sugerując, że trening poznawczy specyficzny dla domeny może być bardziej skuteczny niż celowanie wyłącznie w pamięć roboczą.
Potencjalne czynniki pośredniczące: Niektórzy badacze sugerowali, że skuteczność treningu pamięci roboczej w schizofrenii może być zapośredniczona przez czynniki takie jak wewnętrzna motywacja (Medalia & Saperstein, 2013). Podkreśla to znaczenie uwzględniania różnic indywidualnych i czynników motywacyjnych przy projektowaniu i wdrażaniu interwencji treningu poznawczego.
Chociaż te ustalenia dostarczają pewnych dowodów na potencjalne korzyści z treningu pamięci roboczej w schizofrenii, ważne jest, aby zauważyć, że badania w tym obszarze są nadal ograniczone i często charakteryzują się metodologicznymi różnicami między badaniami. Ponadto, mechanizmy, poprzez które trening poznawczy może poprawić poznanie i funkcjonowanie w schizofrenii, nie są jeszcze w pełni zrozumiałe (Vinogradov et al., 2012).

Implikacje i Przyszłe Kierunki

Rozległe deficyty poznawcze obserwowane w schizofrenii, szczególnie w pamięci roboczej i funkcjach wykonawczych, mają znaczące implikacje dla podejść do leczenia i rehabilitacji. Zrozumienie tych upośledzeń jest kluczowe dla opracowania ukierunkowanych interwencji, które mogą poprawić funkcjonowanie poznawcze i, ostatecznie, poprawić ogólną jakość życia osób ze schizofrenią (McGurk et al., 2007).
Obiecujące wyniki badań nad treningiem pamięci roboczej sugerują, że remediacja poznawcza może być cennym leczeniem uzupełniającym w schizofrenii. Jednak z obecnego stanu badań wyłania się kilka ważnych rozważań i przyszłych kierunków:
Spersonalizowane interwencje: Biorąc pod uwagę heterogeniczność deficytów poznawczych w schizofrenii, przyszłe badania powinny skupić się na opracowaniu spersonalizowanych programów treningu poznawczego, które celują w specyficzne obszary upośledzenia dla każdej osoby (Wykes et al., 2011).
Podejścia łączone: Badanie potencjalnych synergistycznych efektów łączenia treningu poznawczego z innymi podejściami terapeutycznymi, takimi jak leczenie farmakologiczne lub interwencje psychospołeczne, może prowadzić do bardziej kompleksowych i skutecznych strategii leczenia (Vinogradov et al., 2012).
Mechanizmy neuronalne: Potrzebne są dalsze badania, aby wyjaśnić neuronalne mechanizmy leżące u podstaw poprawy poznawczej po treningu pamięci roboczej. Mogłoby to obejmować długoterminowe badania neuroobrazowe śledzące zmiany w strukturze i funkcji mózgu w trakcie interwencji poznawczych (Subramaniam et al., 2012).
Trafność ekologiczna: Opracowanie i ocena programów treningu poznawczego, które bardziej przypominają zadania i sytuacje z rzeczywistego świata, może zwiększyć transfer zysków do codziennego funkcjonowania (Medalia & Saperstein, 2013).
Długoterminowe wyniki: Potrzebne są bardziej długoterminowe badania, aby ocenić trwałość poprawy poznawczej i jej wpływ na wyniki funkcjonalne w dłuższych okresach (Subramaniam et al., 2014).
Czynniki motywacyjne: Badanie roli motywacji w wynikach treningu poznawczego i opracowanie strategii zwiększających zaangażowanie i przestrzeganie programów treningowych może poprawić skuteczność tych interwencji (Medalia & Saperstein, 2013).
Integracja z opieką kliniczną: Badanie sposobów integracji treningu poznawczego z rutynową opieką kliniczną dla osób ze schizofrenią mogłoby pomóc w zmniejszeniu luki między wynikami badań a praktycznymi zastosowaniami (McGurk et al., 2007).

Podsumowując, choć poczyniono znaczne postępy w zrozumieniu natury i zakresu deficytów poznawczych w schizofrenii, szczególnie w pamięci roboczej i funkcjach wykonawczych, wiele pracy pozostaje do zrobienia. Rozwój i udoskonalanie skutecznych interwencji treningu poznawczego dają nadzieję na poprawę życia osób ze schizofrenią. Jednak potrzebne są dalsze badania, aby zoptymalizować te podejścia i przełożyć je na znaczące wyniki kliniczne (Wykes et al., 2011).